Solutions Dell contre la fraude, le gaspillage et les abus

Détectez les demandes indues pour optimiser votre gestion des revenus

La complexité de l’environnement actuel des programmes de santé ouvre la voie à la fraude, au gaspillage et aux abus, car vous devez analyser d’énormes quantités de données, coordonner les paiements à plusieurs opérateurs, et gérer un large éventail de programmes de santé pour des clients publics et privés. Cela se traduit par une augmentation des coûts pour vous et pour vos membres.

Les services Dell, en collaboration avec notre partenaire stratégique, HMS, fournissent des solutions qui automatisent les flux de travail et utilisent des tableaux de bord pour vous permettre de détecter les demandes indues et d’enquêter dessus de manière proactive. Nous pouvons vous aider à capturer davantage de revenus et à automatiser les autorisations de paiement à l’aide d’ensembles d’outils éprouvés pour sélectionner, évaluer et coordonner les prestations. Nos solutions vous permettent d’améliorer la sélection et l’évaluation avant paiement pour réaliser des économies directes et rechercher des anomalies dans les programmes et les factures. De plus, vous pouvez utiliser l’analyse avancée pour améliorer les résultats en matière d’audit et de recouvrement et accroître les références à l’aide de fiches d’évaluation des risques.

  • Automatisez la coordination des prestations avec d’autres opérateurs pour vérifier l’éligibilité, la couverture et le codage
  • Conformez-vous aux obligations réglementaires régionales et nationales
  • Utilisez l’automatisation des flux de travail et les tableaux de bord pour générer des rapports dynamiques couvrant de multiples indicateurs de performances
  • Implémentez des services efficaces de détection, d’enquête et de recouvrement

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Solutions Dell contre la fraude, le gaspillage et les abus

Composants

Capturez des flux de revenus supplémentaires et automatisez les autorisations de paiement au moyen d’outils éprouvés de recherche, d’évaluation et de coordination des prestations pour optimiser l’intégrité des paiements et le recouvrement des recettes.

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Fraude, gaspillage et abus

Identifiez rapidement les données fournisseur aberrantes, suivez le comportement des assurés et mettez en œuvre de puissants outils d’analyse pour examiner les demandes de remboursement avant paiement. Les services proposés incluent la verification des demandes avant paiement, le codage et l’analyse prédictive, l’analyse et l’examen des incidents, ainsi que le soutien aux enquêtes.


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Coordination des prestations

Automatisez la coordination des prestations avec les autres organismes d’assurance afin de vérifier l’éligibilité aux prestations, la couverture de l’assuré et le codage des actes, ainsi que pour identifier les trop-payés et récupérer les remboursements injustifiés. Nous pouvons vous aider dans les domaines de la vérification, de l’identification fiable des payeurs primaire et secondaire, de l’accélération du recouvrement et de la revérification des demandes de remboursement.


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Subrogation

Coordonnez les recouvrements et les paiements de façon fiable en vous appuyant sur diverses sources d’informations résultant de l’amélioration des processus de data mining et de facturation. Notre offre de services couvre l’accès à Internet 24 h/24 et 7 j/7, les mises à jour en temps réel, la dématérialisation des processus par imagerie documentaire et l’automatisation des instructions de flux de travail.


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Recouvrement auprès des tiers payeurs

Identifiez le tiers responsable du paiement primaire et coordonnez-vous avez celui-ci en vue de prévenir ou réduire les paiements ou trop-payés relatifs aux demandes de remboursement. Nos services comprennent l’application de techniques de data mining en vue d’identifier la couverture dont les adhérents bénéficient auprès d’autres assureurs, le recouvrement par facturation directe ou par rejet des demandes de remboursement, et la gestion par dossier de l’ensemble des informations de couverture permettant d’éviter le paiement des demandes de remboursement imputables à une autre partie.


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Gestion de la consommation de soins

Contrôlez les autorisations et l’utilisation optimale des prestations de soins par l’intermédiaire de directeurs de soins, d’infirmières, des médecins et d’autres acteurs cliniques clés. Nous proposons un centre d’appels ouvert les jours de semaine, ainsi qu’un centre d’appels d’urgence accessible 24 h/24, 7 j/7 pour les demandes d’entente préalable et les recours devant être examinées en urgence durant le weekend. Nous mettons également à disposition des cadres infirmiers diplômés d’État spécialisés en gestion du parcours de soins/du dossier médical, formés dans différentes spécialités médicales et possédant au moins cinq années d’expérience clinique. Nos coordinateurs d’accueil sont titulaires d’un diplôme de niveau master, possèdent une expérience en centre d’appels et/ou sont formés à la terminologie et au codage des actes médicaux.


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Conseil et intégration

Dispensez un support et une expertise technique en continu pour l’analyse des systèmes existants ou à mettre en place dans le cadre de solutions de pointe répondant aux besoins spécifiques du client. La solution comprend des tableaux de bord de gestion des processus métiers, l’évaluation des systèmes existants, et des services d’intégration des données et des systèmes.